選手登録フォーム

------------------------【ご注意】------------------------

こちらは新規選手登録フォームです。ここでは各レースのエントリーはできません。すでに選手登録済みでレースへのエントリーは各レースのエントリーフォームからお願い致します

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 登録クラス

100/アンリミテッド・クラス

200/プロストリート・クラス

300/スーパーストリート・クラス

400/ストリートファイター・クラス

500/ストリートモディファイ・クラス

600/ストックストリート・クラス

700/スーパービンテージストリート・クラス

800/ビンテージストリート・クラス

900/クラシック・クラス

1000/バガー・クラス

▼ここから下の情報は出走の際に加入する保険で必要な情報となります▼
▼正しい情報を間違いなくご記入ください▼
▼分からない箇所がある場合は備考欄にその旨ご記入の上▼
▼後日正しい情報をご連絡ください▼

 車両情報

フレームNo.

年式/モデル名

排気量
cc

チューニングショップ(ノーマル車両除く)

 選手登録情報

お名前
  

カナ
  

ローマ字(名/姓の順で)
  

生年月日/年齢
年 月 日/

所属チーム名

ご住所

お電話番号

メールアドレス

※携帯メール @ezweb.ne.jp @domcomo.co.jp @softbank.ne.jpは返信メールが届かない場合が多い為ご指定頂けません。

血液型

RH

 緊急連絡先

氏名
   続柄

電話番号

備考欄

 誓約書

私はV.D.A.シリーズ戦出場にあたり、主催者および係員の指示に従います。指示、会場のマナーを守れない場合は退場する事に同意します。万が一、事故による死亡・負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、役員、競技関係者に対し損害を請求しない事を誓約致します。また理由の如何に関わらず、出場料の返還は請求致しません。尚、死亡したときには相続人についても同様の効力を有する事を誓約致します。当イベントの参加者、同伴者、参加車両の映像や名称の報道、放送、記載の権限を主催者が持つ事を承諾します。
車体番号、生年月日、住所等、事実と異なる場合レース保険に加入できません。レース保険未加入者のレース走行は認めておりませんので当日会場に来た場合も出走する事が出来ません。なお登録フォームでの出走者の間違いにより保険に加入できずレースに出走できなかった場合、エントリーフィーの返却はいたしかねます。


上記誓約書に同意します

(確認画面は出ません。今一度ご確認の上ボタンを押してください)